三明医改过程全追踪 医药产业谁动了我的奶酪
2016年2月23日，习近平主持召开中央全面深化改革领导小组第二十一次会议，听取了一些部门改革推进落实情况和地方改革情况汇报，其中福建省三明市关于深化医药卫生体制改革情况汇报正是四个地方改革亮点之一，三明医改的风向标意义，是几乎所有医药产业从业者最为关注的行业动向，三明市也成为首个在村级卫生所开通医保卡的城市。而就在8月11日，央视《新闻联播》系列报道“改革追踪看落实”——《福建三明：医改补短板 医保再延伸》的播出，让人们将视野再次聚焦三明医改。
三明医改背景
2005-2011年，三明市22家县级以上公立医院收入年均增17.30%，而同期三明市城镇居民人均可支 配收入年均仅增10.53%，医疗费用增长大幅高于居民收入增长。2011年三明市城镇职工医保统筹基金超支7553万元，收不抵支。为了解决医保收支不平衡的问题，三明市医改于2012年拉开序幕。
三明市，一个拥有三百多万人的地级市，在医改前已经连续出现了两年的医保赤字，而在医保现赤字并不稀奇的今天来说，医药领域不断爆发的丑闻则加速了三明医改的进程。据了解，在实行医改前，三明已有八位院长因贪污腐败连续被抓。可以说，这些因素都是三明医改进行的关键背景。
三明医改内容
重要三点：第一，三明医改允许药品二次遴选二次议价。
第二，显著提高医疗服务价格。
第三，医生薪酬透明化，提高医生劳动报酬。
核心：三医联动实现医保控费
模式：①医药：限价采贩大幅降低药价、“两票制”挤出流通水分、辅劣用药目彔控制不合理用量等；
②医疗：提升医疗服务价格、院长医生年薪制提升阳光收入；
③医保：基金统筹、次均限额等。
数字显成效：
12997万： 这个数字是2015年三明市职工医保统筹基金当期结余的数字，而在2011年，这个数字是负20800多万元。三明医改不仅扭转了收不抵支的局面，医保基金可持续性增强；
25.74%： 2015年三明市药品占比数字为25.74%，达到国务院医改意见提出药占比下降到30%以下的标准。药占比通俗来讲就是病人看病的过程中，买药的花费占总花费的比例。2011年，三明全市的药占比是46.77%，药品费用为9亿；
148元： 老百姓医疗费用大幅下降，全市22家县级以上医院住院平均费用仅为5174.3元，平均住院天数8.34天，药占比为25.74%，门诊平均费用仅为147.94元；
50%： 三明市实行了医生目标年薪制，参照国际上医生收入一般为社会平均收入3~5倍的惯例。在工资总额下，向一线人员倾斜，医生、护士和行政后勤团队分别占50%、40%和10%；
1.3亿：药占比仅47%下降到26%,终端辅劣用药(尤其中药注射剂)明显萎缩;
1.3亿：医疗卫生总费用增速仅20%以上控制到10%以内,最终实现医保基金仅亏损2亿转为结余1.3亿。
今年，世界银行、世界卫生组织和卫计委等机构联合对中国医改发布研究报告，肯定了新一轮医改启动以来，中国对卫生基础设施的投资显著增加，基层医疗服务体系得到强化。当所有声音给予这项政策以肯定时，我们需要认真思考这项政策落实之后可能产生的影响， 解决了哪些问题？ 是否存在缺陷？ 真正推广需要怎样的环境？ 会对药企、流通企业、代理商等造成何种深层次的影响？
三明医改出现的及时性和迫切性，一定程度体现了医疗体系出现的诸多问题、制度上的多重弊端以及医疗企业在市场经济下呈现的无序性。
药品乱局重重
超级变身，药品界的虚名战士 全国约有6000家药厂，其生产的95%以上的药品品种为仿制药。据世界卫生组织统计，临床上使用的常用药，实际也就1000余种。而中国市场上有1万多种。这些异军突起的药品究竟是何方神圣炼，又从何而来？
许多品种其实就是变更了一下包装的剂量、数量、规格，之后换个名字，摇身一变，就成了所谓“新药”。曾有统计显示，在200种常用药品中，有4个、5个、6个、7个药名的，分别占到20%、25%、25%、15%。
层层贴金，麻雀变凤凰 药厂生产出来的药，并非直接就能到医院，而是要在流通领域层层辗转，一路加价：首先是一级总代，其次是多为私人承包的二级代理商，之后进入医院还要层层过关，包括医院负责人的许可、药房默许列入用药名录、医生答应用药开方，到了这里后才是医药代表走到台前，推介给医药配送公司，配送公司加价后送进医院，最后医院才堂而皇之地加价国家规定的15%。到患者手里的药价，经过如此层层加码后，可能已经上涨了几倍、十几倍甚至几十倍。
一颗小小药丸就如美女变身一般，素颜到美妆，只是讽刺的是如此折腾，村东头的那个王二妮仍旧终究成不了好莱坞的斯嘉丽。如果药品生产商制造商能够多读点书，多看点报，重视内在的自我修养，这些异军突起的”新药团“会不会成为中国药品界的超级明星，走出国门，走向世界，为国争光？
很可惜，这些”聪明“的伎俩依旧在许多药品身上反复上演。这个过程叫”过票“，实际上药品就在仓库不动，每过一次票就洗一次钱。来自江西的黄斌2004年在三明第一个开办了民营药品配送公司，名叫鸿泰药业，他揭露：“这个行当赚钱容易，所以竞争也格外激烈。最激烈时，刚入门的医药代表向药厂拿药时，即使不加价销售、不要发票，只要弄到过票公司开张假票，赚其中税收也足以生存。”
三名医改如何解决？——斩断药品和医院之间的利益链条
限价采购。三明市卫生局要求22家公立医院，一律按药品通用名上报各自的临床用药目录；由卫生局药采办遴选和审定后，交给市医疗保障基金管理中心，市医管中心再通知由市药监局选定的、有资质的9家药品配送公司，他们负责与全国各地药企或药品代理商议价采购。
为了能承销更多的药，药品配送方自然要拼命压低药厂和药代的价格，无形中就变成为政府服务的一方。“三明医改”政策的出台，使得这群人有了更新的选择，当一切交易都变明朗、公开、透明时，各方挣钱变成一件靠实力和服务品质说话的硬道理。
低价入围。9家公司的最终报价清单密封后，一式两份，一份报药采办、一份报市监察部门备案。按照低价中标的原则，最终确定入围限价药品目录。一头交给9家公司，按此进药；一头送市医管中心，医管中心凭此代表政府监督医院，是否按此限价目录进药、用药。
一月一结。公立医院按月向医管中心申报药品采购计划，医管中心按采购计划通知9家配送公司送药；药品到医院经验货后，签字确认；9家配送公司凭已签字的验收单与医管中心结算药款；最后医管中心再和医院结算药款。
与以往最明显的变化在于：无论药厂、药代还是药品配送公司卖药需求，与公立医院用药需求之间，没有了直接的、资金上的联系，这就斩断了医院和药品之间的利益链条。流通企业与公立医院的货款结算周期变短，提高配送公司的积极性。
还有个显著的变化：药品从药厂到配送公司、再从配送公司到医院，中间只有两道环节、只需开两次发票，剔除了“过票”空间，三明对此称之为“两票制”，既堵住了税收漏洞、又堵住了假药可能。
当然还堵了一条路，那就是：公立医院“以药养医”之路。
三明医改究竟动了谁的奶酪？
三明医改对于卫生部门与人社部门来说是一场医保管理权力的持久战，也是医药定价权的争夺战，同时还触动了医药公司、医生灰色收入等多重利益。那么三明医改究竟损害了哪方利益？
三明医改最重要的是挤掉药品生产到患者中间的利益水分。所以，药品限价采购是重点。举全国之力去议价，才能真正降低药品价格，才能真正让老百姓受益。改革后，医药费用得到有效控制，出院者平均医药费用实现负增长，实现了总药品费和次均药品费双降。
这样大刀阔斧的改革药价，挤占药品利润空间，当然就使得一些药商有意绕开三明市场，造成部分药品无药可配。有的药商还利用各种关系给政府施加压力。
尽管三明医改提高医务性收入使得目前医改呈现良好的局面。但三明医改一定程度上其实损害了医药企业的直接利益，医院医药收入的占比下去了，然而药企的销售额也下降了，当地的药品零售下降近一半之多。当三明医改真正在全国范围内实施开来，这些医药企业会呈现什么状态，其生产发展积极性又受到什么样的打击。因此，在制订医改政策的同时，绝不能将医药企业的需求排除在外。
同时，我们必须看到一些潜在的问题。首先，由于招标唯低价录取，可能导致劣币驱逐良币的情况发生，而低价药品由于纯度不足、生产工艺不到位等原因可能导致副作用增强、疗效下降。其次，医生真实收入的下降，对于主任医生来说，医改后薪酬封顶仅为25万，真实到手很可能是下降的，从而导致部分医生的流失。对于未来可能公立医院更重公平而民营医院更重效率，最终可能是薪酬激励更加完善的民营医院将会更具吸引力。当然，我们希望未来的市场经济更加完善，医疗行业公立与民营都能各行其职，行驶好各自的社会职能，扮演好社会角色，最终的宗旨都是切实为民众提供更加健全和更具保障性的医疗服务。
（编辑：金柯言）
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